Аутизам је велика реч, која обухвата широк спектар проблема. У многим случајевима, дијагноза аутизма означава одређене потешкоће у комуникацији и успостављању и одржавању односа са другим људима. Али често ова иста дијагноза може значити и потпуну неспособност за независан и функционалан живот.
Тај спектар болести производи и спектар различитих родитељских искустава с аутизмом. Око трећину чине они са високофункционалном децом, који могу да очекују релативно нормалан развој уз додатне терапије и додатне медицинске интервенције — напредак према бољем квалитету живота. Међутим, за већину преосталих, аутизам је дијагноза која представља почетак дуге, често доживотне борбе да се детету обезбеди задовољавајући ниво људског опстанка у свету који уме да буде окрутан и према здравим људима.
Ова болест је такође у значајном порасту током последњих неколико деценија. Одакле то? Шта знамо о узроцима саме болести и одакле долази то повећање броја случајева? Када она настаје, које су тренутне перспективе и приступи у њеном лечењу? Погледајмо ово детаљно, корак по корак.
Имајте у виду да је текст који следи значајно упрошћен. Циљ је да се представи централна линија постојећих доказа и праваца размишљања у неуронауци, а да се то уради без писања читаве књиге. Далеко већа количина информација је доступна у студијама и збирним научним текстовима који су дати као референце на крају текста.
1. Спектар болести, спектар дијагноза…
Разговор о било којој теми захтева да се та тема прво дефинише. Ако причамо о болести, морамо разумети шта је та болест, како се разликује од других болести, и на основу чега се успоставља дијагноза. У идеалном случају, ми желимо да и дефиниција и процес дијагнозе буду јасни, директни, и недвосмислени.
У случају аутизма, нажалост, имамо ситуацију сличну многим другим менталним болестима: не постоји јасан медицински тест, нити јасан скуп физичких параметара на основу којих се дијагноза даје. Уместо тога, дијагноза аутизма се успоставља описно, на основу питања да ли дете задовољава специфичне критеријуме.
У Америчком систему (ДСМ-5) у питању су три ставке:
- Присуство значајних проблема у друштвеној и емоционалној комуникацији
- Абнормалности у невербалној комуникацији и понашању према другима
- Недостаци у развоју, одржавању, и разумевању структуре односа са другим људима
Ово су скраћене верзије, али то је основни принцип. Ако дете има значајне развојне проблеме који негативно утичу на живот, и ако задовољава ове три ставке, оно ће добити дијагнозу аутизма.
Многим читаоцима ће овде бити очигледан и проблем са оваквим начином дијагнозирања: постоји много разних разлога због којих дете може имати такав спектар особина. Није отуд изненађујуће што, у пракси, аутизам најчешће иде „у пакету“ са разним другим проблемима.
Око 30% аутистичне деце такође пати и од епилепсије;
Преко 80% има несаницу или друге проблеме са сном;
Око половине има разне стомачне проблеме (узроковане лошом функцијом врло комплексног скупа нерава који контролишу желудац, панкреас, и црева);
Аутизам је, такође, честа дијагноза која прати низ неуролошких и метаболичких болести. Између осталих, на листи су церебрална парализа, хидроцефалус, тежа урођена обољења нервног система (рецимо фрагилни X хромозом или неурофиброматоза тип И), митохондријалне болести, проблеми са одређеним аспектима ћелијског метаболизма, или чак одређене врсте тумора.
Овако разнолики узроци имају и разнолике ефекте. Код велике већине деце симптоми аутизма се могу препознати практично од самог рођења и постају све јаснији како дете расте. Код мањег броја, симптоми настају постепено и постану јасно видљиви тек у другој или трећој години живота. Проблеми се некада појављују нагло, у налетима; код других постају видљиви тек када дете промаши неки од очекиваних развојних стадијума. У око 20% случајева, постоји и симптом развојне регресије, који (као што ћемо видети у даљем тексту) мора да се интерпретира веома пажљиво.
Проблеми такође значајно варирају по тежини и дужини. Нека деца имају опсесивна интересовања и проблеме у комуникацији, али могу да говоре и разумеју речено; друга деца су потпуно невербална и не могу да науче основне животне вештине (као што је коришћење ноше или тоалета). Нека деца се након дијагнозе полако врате у нормалан ток развоја након неколико година и након тога живе скоро нормалан живот; друга се доживотно рву са огромним недостацима. На све ово можемо додати да дијагноза аутизма често зависи од приступа лекарима који познају модерне дијагностичке критеријуме; у супротном, дете може завршити са дијагнозом „дечје шизофреније“ или просто „менталне ретардације“, чак и у развијеним државама.
Из свих ових разлога, научници и лекари говоре о „спектру аутистичних поремећаја“ уместо да просто користе реч „аутизам”.
Овакво стављање веома различитих ствари под исту дефиницију може изгледати потпуно ирационално и контрапродуктивно. Али постоје и разлози за то, који полазе из практичних ограничења наших данашњих терапија.
Илуструјмо ово на примеру аутистичног детета које такође има епилептичне нападе. Ми не знамо да ли је епилепсија произвела аутизам или је аутизам довео до епилепсије; или пак постоји неки позадински узрок који је произвео обе болести. По садашњим стандардима, овакво дете најчешће добија и дијагнозу епилепсије и одвојену дијагнозу аутизма. Психијатри и неуролози затим покушавају да оба проблема третирају колико год могу. У пракси ово може значити да дете добија лекове за епилепсију и истовремено због аутизма иде на специјализоване терапије (о којима ће бити речи на крају текста).
Ако бисмо том детету дали неку специјализовану дијагнозу, рецимо назвали ту болест „епилептични аутизам“ — то не би нимало променило терапеутски приступ. И даље бисмо морали да одвојено лечимо епилепсију и аутистичне симптоме, тако да нам промена дефиниције није помогла. Поврх тога, ми смо у илузији да смо нешто разумели: иако не знамо механизме који повезују тај облик епилепсије са тим обликом аутизма, ми унапред одлучујемо да их стрпамо у заједничку категорију; став који се у науци не може допустити. Дакле, иако знамо да се ради о групи у основи различитих болести, све док не будемо у стању да неки начин да функционално или механистички нађемо који узроци су заједнички а који су независни — до тада морамо да третирамо аутизам као целину којој се у терапији приступа на сличан начин.
Ово не значи да се одустало од покушаја да се аутизам разврста и класификује, и да се затим приступи лечењу специфичних форми. Стално се воде разговори о раздвајању синдрома и под-синдрома у оквиру аутистичног спектра и непрестано се ради на покушајима да се развију нови тестови и терапије које би такво раздвајање оправдале (рецимо раздвајање на основу метаболичких мера). Али за сада ништа од тога још није спремно за клиничку употребу.
2. Спектар симптома…
Као што смо већ поменули, код скоро све аутистичне деце постоје симптоми који се могу детектовати врло брзо након рођења. Међутим, то иде са напоменом: могу се детектовати ако се дете одведе на професионални преглед. Родитељима је често тешко да примете ране симптоме — бебе су бебе и није чудно ако се не фокусирају на очи и лице онолико снажно колико би можда требало, ако гучу саме себи без реакције на говор одраслих, или ако се лако расплачу код малих иритација или изненађења. Ако мало касни са говором, није у почетку страшно. Ако пробавни систем не ради како треба, то чак и лекари умеју да отпишу као „беба има колике.“
Отуд се обично прво успоставља дијагноза пратећих болести, ако их има. Многе генетичке болести, епилепсије, парализе, итд. имају очигледне симптоме и рано се препознају. Метаболичке и митохондријалне болести такође излазе до изражаја доста рано (кроз ометање раста, ако не и кроз озбиљније знакове). Сам аутизам најчешће бива дијагностикован тек током друге или треће године живота, када накупљени симптоми постану сувише истакнути.
Око 20% аутистичне деце такође има један важан и специфичан симптом: регресију стечених способности. Дете научи неку вештину или постигне неки стадијум развоја, али онда одједном то потпуно нестане, бар наизглед. Регресија је генерално лош знак и даје нешто лошију прогнозу за даљи ток болести.
Иако је присутан у само мањем броју случајева, овај симптом има снажан утицај на јавну слику аутизма као болести: многи људи мисле да је аутизам нешто што настаје код претходно здраве деце, којој се затим нешто деси да произведе болест. У стварности, регресија је само једна веома специфична и препознатљива ставка у комплексном низу симптома и проблема. Као што ћемо видети у даљем тексту, основе за овај симптом настају много раније у развојном путу детета.
Да не би било неспоразума, постоје случајеви у којима заиста може доћи до наглог губитка стечених способности и наглог настанка аутизма — али а) ово су екстремно ретке ситуације, отприлике једно дете на сваких сто хиљада, и б) ова појава такође има предзнаке.
Класичан пример за нагли губитак способности је Хелеров синдром, такође познат и као „дечја дизинтеграциона болест“. У овом синдрому, развој је потпуно нормалан до треће или четврте године живота; након чега, у року од неколико недеља, долази до губитка највећег дела интелигенције, способности говора, и чак физичке координације. Након тога остаје низ неуролошких и психијатријских поремећаја и недостатака, укључујући најчешће и аутизам. На срећу (уколико се та реч може уопште користити у контексту овако страшне болести), ово је толико ретко да се појединачни случајеви објављују као целе научне студије [13].
Такође, инфекције и дечје болести могу да произведу екстремно високе температуре, до нивоа да настану конвулзије и оштећења мозга. Та оштећења могу довести и до смрти, а код деце која их преживе производе разне неуролошке недостатке. Најчешће су у питању епилептични напади, тешка когнитивна оштећења, и парализе; али могу настати и проблеми који се уклапају у дијагностичке критеријуме аутизма.
3… и спектар узрока
Као што смо видели, аутизам обухвата велики број различитих болести које се преклапају по једном заједничком подскупу симптома. Из истих разлога, анализа узрока аутизма је такође комплексна — много комплекснија, у ствари, од свега претходно реченог.
Следећи део текста је најтежи (мени за писање, а верујем и читаоцима за разумевање) и проћи ће кроз више различитих погледа и углова гледања на настанак и развој овог спектра болести. Због тога, почињем упозорењем, поготово за родитеље аутистичне деце која можда читају овај текст: будите стрпљиви и немојте се фокусирати на један скуп узрока или на један поглед. Потребно је узети целу слику настанка болести, па онда од те целине ићи ка специфичним аспектима специфичног случаја. У супротном, јако се лако могу извући погрешни закључци.
Да бисмо мало олакшали ствари, проћи ћемо кроз ову анализу у четири корака. Прво ћемо да погледамо шта о аутизму знамо на нивоу физичке организације мозга. Затим ћемо погледати урођене (генетичке) корелате аутизма, па онда и утицаје које има окружење током развоја. Коначно, сумираћемо најважније закључке из сваке категорије и покушати да саставимо укупну слику.
3.1 Структурни аспекти болести
Људски мозак се састоји од разних ћелија, али нама су најзначајнији неурони — специјализоване ћелије које преносе и анализирају информације. Сваки неурон, упрошћено говорећи, има три основна дела: дендрите преко којих прима сигнале од других неурона, затим ћелијско тело, у коме се ти сигнали обрађују и интегришу, и коначно аксон, кроз ког се резултат шаље даље (до дендрита неких других неурона или до мишића, где тај сигнал контролише покрете, или до жлезда, где контролише лучење хормона). На месту где се неурони додирују (најчешће тако што аксон једног неурона дотакне дендрит другог) настају синапсе, критичне тачке у којима се одвија пренос сигнала са једне ћелије на наредну ћелију. Наш мозак садржи десетине милијарди неурона; сваки од тих неурона прави контакте са хиљадама других (понекад и са десетинама или стотинама хиљада), производећи на тај начин сложене неуралне мреже у којима се формирају наше мисли, осећаји, емоције, одлуке…
Делови мозга у којима су претежно густо напакована ћелијска тела и дендрити неурона се зову „сива маса“, док се делови који се састоје углавном од аксона (кроз које се сигнали преносе између различитих делова мозга) зову „бела маса“.
За нас посебно битан облик сиве масе је кортекс, сива кора која прекрива велики део површине нашег мозга. Кортекс је организован у више слојева (ламина), у којима неурони успостављају веома специфичне везе једни са другима и формирају организоване нервне мреже. Као и код свих других ствари које смо навели, постоје различите врсте кортекса, са различитим бројем и дебљином ових слојева, у којима се формирају различите мреже.
У кортексу лежи и први кључ за разумевање аутизма.
Наиме, анализом структуре мозга код аутистичне деце која су умрла у детињству (из разних разлога), још одавно су примећене на десетине значајних разлика. Многе од ових разлика су присутне само у неким случајевима или сличним групама, као што можемо и очекивати код овако разнолике болести. Међутим, неке су веома честе и овде ћемо навести пар најбитнијих за нашу укупну анализу:
- Запремина сиве и беле материје је мерљиво увећана у префронталном кортексу. Ово је део мозга у коме се налазе центри за највише нивое организације информација и понашања, укључујући ту и контролу друштвеног понашања, интеракције са другима, и контроле активности у другим деловима мозга (такозване „извршне функције“ које нам омогућавају да бирамо која од могућих акција највише одговара тренутној ситуацији).
- Слично томе, организација кортекса је промењена. Прецизније речено, код аутистичне деце видимо врло рано ширење кортекса, много веће него што треба — након чега даља организација кортекса застаје. Неурони, који би требало да формирају комплексне и уредне структуре, нису поређани у јасне и уредне колумне са тачним распоредом, а мреже веза између њих остају неуредне и недовршене.
- Постоје недостаци у малом мозгу (церебелуму), поготово у виду броја и развоја критичних Пуркиње неурона. Ове екстремно комплексне ћелије координишу огроман број сигнала кроз синапсе са стотинама хиљада других неурона. Cerebellum као целина има низ улога, пре свега у координацији и прецизности покрета, али у генералном разумевању ритмова и протока времена. Аутистична оштећења ових нервних мрежа се и даље испитују, али имамо веома занимљиве податке из експеримената у мишевима којима су на сличан начин повређени и умањени Пуркиње неурони. Такви младунци престану да се брину о својој чистоћи, стекну низ репетитивних понашања (врло слично аутистичној деци) и имају огромне недостатке у понашањима везаним за контакт са другим мишевима.
- Присутне су и промене на амигдали, делу мозга који се бави осећајем страха, панике, и реакцијом на негативне емоције. Запремина амигдале је повећана у већини случајева, а и број ћелија изгледа промењен у раним периодима развоја.
Зашто су ове тачке толико битне? Па, већина ових мрежа се формира током феталног развоја, тј. док се ембрион развија у дете и мозак пролази кроз прве критичне периоде умрежења (највише током другог триместра трудноће). Такви почетни проблеми затим производе каскаду даљих поремећаја када мозак настави да се развија након рођења. Ово нам даје снажну индикацију да основе за касније аутистичне симптоме настају пренатално, тј. пре него што се беба роди.
Додатну потврду за то можемо наћи у чињеници да су многи од проблема са умрежавањем и организацијом кортекса независно повезани са недостацима у развојним системима који управљају правилним позиционирањем неурона у оквиру кортекса, као и сигналним системима који „наводе“ аксоне да правилно расту и да се правилно повежу са другим ћелијама. Ово се одвија током трудноће, али се неки аспекти могу видети на каснијим функционалним снимцима мозга аутистичне деце помоћу функционалне магнетне резонанце.
Промене у развоју мозга се могу користити чак и за рану дијагнозу аутизма у неким случајевима. На пример, будући аутизам детета се може детектовати већ у петом и шестом месецу трудноће на основу несразмерног раста главе, тј. специфично у периоду развоја у ком мозак пролази кроз умрежење кортекса и формирање кортикалних ламина.
Код великог броја аутистичне деце постоје и разни проблеми са пробавом и цревима, који су произвели много теорија да варење или апсорпција нутријената (или погрешна апсорпција токсичних супстанци) у ствари производи аутизам. Бескрупулозни продавци лажних лекова на тим основама продају очајним родитељима препарате који су често акутно опасни по здравље и живот детета (један од најгорих је хлор-диоксид, индустријски избељивач који је постао доста популаран на друштвеним мрежама). У стварности, црева су окружена комплексним и осетљивим системом нервних мрежа које контролишу варење, пренос и апсорпцију хране. Те нервне мреже такође штите интегритет целог пробавног система кроз активацију имунског система где и када то постане потребно. Овај локални нервни систем, који се често назива „други мозак“ у научној литератури, у ствари је просто подложан истим развојним проблемима на истим наследним основама као и неурони у кортексу.
Одакле долазе сви ови структурни и функционални проблеми? Погледајмо даље.
3.2 Гени и наслеђе
Пре него што можемо ући у причу о генима, морамо да укратко разјаснимо шта реч „наследност“ уопште значи у оквиру биологије. Узмимо рецимо следећу чињеницу: висина је код људи 80% наследна особина. Али ово не значи да од мојих 182 цм висине 145 цм долази од гена, а преосталих 37 цм од утицаја околине. Та цифра значи да у оквиру целокупне људске популације, разлика између најнижих и највиших људи 80% зависи од њиховог генетичког састава. Ово је веома битно правилно разумети.
Употребимо пример који је дао чувени биолог Ричард Левонтин. Замислите да шаку кукурузног семена засадите у плодно тло, тако да свака семенка добија једнаку количину воде и сунца. Након неколико месеци, имаћете поље бујних, високих биљака. Неке од тих биљака ће имати мало више, неке мало ниже стабљике. Е, сад: пошто су све стабљике на пољу расле под идентичним условима околине, то значи да околина није могла да учини да једна биљка буде виша или нижа од неке друге. Разлике у висини унутар популације 100% зависе од разлика у генима између појединачних семенки. Према томе, висина стабљике кукуруза је у овом случају 100% наследна.
Али исту такву шаку семена можемо да бацимо на поље оскудног песка. Опет, обезбедимо да свака семенка има потпуно једнаке услове, једнако воде, једнако светлости. Добијемо поље ниских, кржљавих биљака. Неке ће бити мало више, неке мало ниже, све ће бити јадне и мале.
Приметите, међутим: опет је околина била потпуно једнака за сваку семенку, што значи да су разлике у висини између различитих биљака унутар ове групе опет 100% наследне, тј. ове разлике потпуно зависе од разлика у генима!
Проценат наследности отуд представља нешто што зависи од опсега популације у којој се та особина мери и захтева да се пажљиво контролише за разлике у којима различити делови те популације живе.
Друга ствар коју вреди илустровати је колико су мутације у ствари честе. Када се сперматозоид оца споји са јајном ћелијом мајке и произведе ембрион, тај ембрион наслеђује мутације од оба родитеља; плус, током самог процеса оплодње и спајања два генома, настаје низ нових промена у молекулу ДНК. Многе такве мутације нису компатибилне са животом — рецимо, ембрион може да наследи грешке у истом критичном гену и од оца и од мајке и да отуда нема ниједну функционалну копију тог гена.
Приметићете да овде кажем „ембрион“, а не „дете“. То је зато што око четвртине људских ембриона садржи тако снажна оштећења да од њих умре пре него што се чак и усаде у материцу. Још око једне четвртине страда током првих дана трудноће, скоро увек пре него што жена и зна да је икада била трудна. Од половине ембриона који преживе овај процес, још око 10% настрада током првих месеци трудноће, доводећи до побачаја. Оних 40% преосталих чине сву децу која заправо стигну до рођења — дакле, сву здраву децу, али и сву децу са свим могућим генетичким поремећајима. Ми видимо само оне најздравије, јер они код којих су мутације биле довољно тешке никада и не буду рођени. Чак и са свиме тиме, и здрава деца имају низ нових мутација које њихови родитељи никада нису имали.
Вратимо се сада на тему овог текста. Низ веома снажних, дуготрајних и разноврсних студија је показао да је наследност аутизма између 80 и 90%. Ово је одређено кроз вишедеценијска праћења близанаца који су одрастали одвојено, различитих делова породица које су одрасле у различитим условима, студијама усвојене деце на више континената, итд. Овако висока цифра указује на постојање изразито снажне генетичке компоненте у овом спектру болести, и говори нам да морамо да разумемо ту генетику пре него што можемо да приступимо другим аспектима проблема.
Као што смо се већ навикли у случају аутизма, и генетика је веома комплексна. Студије су нашле асоцијације са више стотина гена који на комплексне начине утичу једни на друге. Постоји бар 102 гена чије промене имају посебно велики утицај; али ниједан појединачни ген, ниједна појединачна мутација, не могу да сами произведу симптоме аутизма.
…
Мутације гена су тема код које морамо да поменемо и један од највећих и најзначајнијих фактора ризика за развој аутизма: старост очева.
Наиме, жене се рађају са свим јајним ћелијама које ће икада имати; и мада су повремене мутације неизбежне, јајне ћелије се углавном пажљиво чувају у оваријама, где стрпљиво чекају да буду активирана. Мушкарци, с друге стране, стално производе нове сперматозоиде, и у свакој прозведеној копији постоји ризик за нове промене на генима. Што је човек старији, то се више таквих мутација накупи; а деца која настану од таквих старијих сперматозоида имају и већи ризик за читав низ разних болести.
Деца старијих очева чешће добијају одређене врсте малигнитета (поготово акутну лимфобластичну леукемију), чешће пате од шизофреније и психотичних обољења, имају више урођених физичких деформација… а много чешће добијају и дијагнозу аутизма [30]. Генерално, отац старији од 50 година носи 2,2 пута већи ризик него отац који је у двадесетим годинама живота.
Укупно, видимо да су гени и наслеђе од критичне важности за аутизам, због утицаја које имају на рани развој мозга. Али као што смо рекли на почетку ове секције, гени нису судбина. Ако имамо браћу близанце, идентичне, од којих један добије дијагнозу аутизма — други брат има 80–90% шансу да такође буде аутистичан. Али то није 100%, очигледно и друге ствари утичу. Које?
3.3 Пренатални и перинатални корелати аутизма
Да бисмо објаснили наредни део приче, неопходно је да разумемо медицински жаргон: пренатално значи “пре рођења”; перинатално значи “у току (или око) рођења”; постнатално значи “након рођења”.
Навели смо неколико примера код којих (ретко) аутизам може настати као резултат постнаталних проблема (рецимо, конвулзије услед високе температуре). Исто тако, постоји низ ситуација у којима и перинатално могу настати оштећења која укључују и аутистичне симптоме. Ово се рецимо може десити када мозак детета остане без кисеоника током порођаја или ако дете убрзо након рођења добије значајне инфекције које захвате мозак. Али ово су такође ретки случајеви. Огромна већина случајева аутизма, као што следи из претходних секција, настаје пренатално, током развоја у материци.
Осим гена, који други фактори утичу на вероватноћу настанка аутизма?
Један велики извор ризика су инфекције мајке. Ризик се повећава у случају било какве бактеријске или вирусне болести, укључујући ту и грип, али најгоре ефекте имају инфекције рубелом, цитомегаловирусом и херпесвирусима.
Проблем са инфекцијама је такође јако добра илустрација колико је дугорочно важан развој мозга у материци — јер ризик није повећан само за аутизам, већ за низ психијатријских болести, укључујући ту и шизофренију. Узмите у обзир да већина дијагноза шизофреније настаје између 16. и 24. године живота. На први поглед изгледа невероватно да мајка прележи неку бактеријску инфекцију у другом или трећем месецу трудноће и да због тога дете добије шизофренију двадесет година касније — и то је тачно. Само по себи то није довољно. Али оставља трајну слабу тачку у развоју, која доприноси повећаном ризику болести много касније, јасно видљиво и јасно мерљиво на нивоу популације. Грешке у умрежавању мозга могу да буду тихе годинама, док не дође до одређеног развојног периода у коме је мозак рањив. И ако се тада поклопе и други услови, ти мали недостаци могу чинити разлику између здравља и болести.
Повећање вероватноће аутизма такође прати и децу гојазних мајки, као и мајки са дијабетесом, из разлога који су изгледа повезани са општим нивоом повећања сигнала запаљења у организму. Но, битно је овде приметити да ризик прати мајке које су биле изразито гојазне пре трудноће. Килограми добијени у току трудноће нису повезани са аутизмом.
На изненађење многих, менталне болести мајке нису асоциране са аутизмом. Али, нажалост, лекови који се користе за лечење таквих болести јесу. Коришћење антидепресива или психоактивних супстанци током трудноће значајно повећава шансу аутизма, а скоро је дуплира коришћење антиепилептичких лекова (који ометају сигнале важне за правилно умрежавање неурона).
Ова опсервација никако не значи да трудне жене треба да престану да узимају преписане терапије! Епилептични или психотични напад у току трудноће ризикује још много већа оштећења плода, тако да напуштање терапије просто није оправдана опција. Али свакако вреди поразговарати са неурологом или психијатром и видети да ли се на безбедан начин могу смањити дозе и периоди коришћења.
Тешке физичке повреде мајке, поготово оне повезане са значајним крварењем, носе велики ризик — вероватноћа аутизма расте троструко након таквих епизода. Благо повећани ризик постоји такође и код хипертензије и код мајки које користе мишићне релаксанте у току ране трудноће.
Тератогене супстанце (оне које оштећују развој плода) могу да произведу и аутизам, поред разних других физичких и неуролошких проблема. Типичан пример је валпроинска киселина (која је такође и лек против епилепсије), која због тога мора да се преписује женама веома опрезно.
Шта са тешким металима? Као што до сада можемо и да очекујемо, излагање тешким металима током трудноће јесте проблем, мада су потребне прилично високе дозе.
Добри подаци показују и да код аутистичне деце заиста постоје промене у метаболизму метала; али ту говоримо о мангану, бакру и цинку, не о олову и живи. Другим речима, овде је реч о металима који су неопходни састојци исхране и који су неизоставни за нормалну функцију људског организма. Примећени дисбаланси се јављају генерално или током трећег тромесечја трудноће или непосредно након рођења. Није још јасно да ли ови дисбаланси чине део узрока аутизма или су нуспојава метаболичких поремећаја који често независно прате аутизам.
Све ово не значи да је излагање тешким металима после рођења безопасно! Напротив, акутно тровање живом може само по себи да произведе низ неуролошких проблема, укључујући и аутизам. Такође, жива, олово, и други тешки метали могу да погоршају већ постојећу тенденцију према аутизму или да претворе благе облике у теже. Али све то захтева значајне дозе и дуготрајна излагања; не настаје од занемарљивих трагова живе у околини, исхрани, или неким лековима.
Можемо овде поменути и друга излагања токсинима из околине. Аутизам се значајно чешће појављује код деце рођене у градовима него код деце у селима, што нам указује пре свега на утицај квалитета ваздуха. Ово се види и из обрнутог правца: ниво аутизма опада ако се у градској околини повећају количине зеленила и дрвећа (јер то дрвеће зауставља велики део издувних гасова аутомобила). Када се пажљивије погледа који период излагања је најважнији, студије опет указују на пренатални развој: највеће ефекте носи излагање смогу током трећег триместра трудноће. Излагање након тог критичног периода може да погорша одређене симптоме аутизма, али не корелише ни са настанком нити са основном тежином саме болести.
Сумарно, када погледамо најбоље податке које имамо, поново видимо да највећи део опасности од спољних фактора прати саму трудноћу и фетални развој.
3.4 Збир доказа
Из горњих одељака следе три чињенице:
- Аутизам се заснива на структурним променама у мозгу које настају током развоја фетуса у току трудноће.
- Те структурне промене настају највећим делом на основу мутација у генима важним за развој мозга и неуралних мрежа.
- Спољни фактори који додатно утичу на развој аутизма делују углавном у критичним периодима развоја мозга, пре рођења детета.
Из овога следи данашња позиција неуронауке: аутизам је развојна болест која настаје током развоја фетуса у материци.
Шта је са порастом аутизма? Прво, велики део тог пораста је ефекат бирократије и промене дијатностичких критеријума. Свуда у свету су одједном нагло опале дијагнозе дечје шизофреније и успореног развоја, док су дијагнозе аутизма порасле — иста деца су просто пребачена у другу категорију.
Значајан део пораста чини и пораст укупних дијагноза. У многим сиромашним крајевима је коначно почело бројање аутистичне деце која у претходним деценијама нису имала скоро никакав приступ медицинској нези, па самим тим ни лекарима који би могли да им успоставе дијагнозу аутизма.
Поред ових бирократских категорија, сасвим је јасно да постоји и стварно, физичко повећање броја случајева. Учесталост аутизма јесте значајно већа данас него пре педесет година, као и учесталости разних других неуропсихијатријских болести и проблема. На срећу, највећи део овог пораста чине високо фукционални облици болести. Али и даље не можемо то да просто игноришемо.
И из горе наведених студија, видимо највећи део разлога за тај стварни део повећања у учесталости аутизма. Данас имамо много више мајки које користе психијатријске лекове него што их је било раније. У многим државама, гојазност и дијабетес су такође заступљенији него икада раније. Ниво загађења расте, а све више мајки трудноћу носи у градовима, све мање у селима и природи. Пренатално излагање разним токсинима је много веће. И, појединачно вероватно најважнији фактор, просечна старост родитеља је у сталном порасту већ деценијама, практично свуда у свету.
Ово је гомилање фактора ризика. Сваки појединачно додаје неколико процената или неколико десетина процената на шансу да новорођена беба има проблеме са умрежавањем неурона мозга, док на крају не добијемо ово повећање које видимо.
4. Лечење, и недостатак истог
Шта онда са свиме овим урадити? Може ли се аутизам некако излечити?
Код високо функционалних облика аутизма (тамо где су проблеми релативно мали, где су деца вербална и где нема других пратећих когнитивних или развојних проблема), може се очекивати добар напредак. Многи од симптома се могу смањити или чак уклонити кроз упорну терапију и вежбе.
За децу са тежим облицима, опције су, нажалост, врло ограничене. Дете већ носи оне мутације које носи, у свим ћелијама тела; нервне мреже су већ погрешно успостављене; критични развојни периоди мозга су већ прошли; психотерапија је драстично тежа код деце која нису способна за комуникацију. Није потпуно без наде: већина аутистичне деце напредује кроз време, поготово ако имају подршку и терапију. Али треба имати реалистичне идеје колико то може да помогне и треба бити спреман на чињеницу да ће дете једног дана одрасти — након чега сви преостали проблеми постају много озбиљнији и тежи за контролу.
Као и у претходном делу текста, прођимо кроз све опције, корак по корак.
4.1 Терапије и слични психолошки приступи
Када учимо, радимо било шта, или када просто слушамо или гледамо — наш мозак на то реагује тако што мења и адаптира своје неуралне мреже. Дендрити и аксони наших неурона расту у новим правцима; неке старе везе се раскидају, нове синапсе се граде. Ово је непрестани процес, од кога зависи све, од формирања нових сећања до учења нових физичких вештина. Човек чији мозак престане да се мења остаје заробљен у истом тренутку, неспособан да разуме да време пролази, камоли да функционише у њему. Ова реченица коју сада читате такође мења структуру вашег мозга и физички мења начин на који је барем мали делић неурона у вашој глави међусобно повезан.
Овакве промене су могуће на много дубљем нивоу код деце, јер у младости многе везе још нису чврсто и трајно успостављене. Код мале деце је чак могуће уклонити целу половину мозга (хемисфероктомија, операција која је неопходна у одређеним случајевима заиста тешке епилепсије), а да дете после тога на когнитивном нивоу буде потпуно нормално и способно за живот. Врло велика оштећења могу да делимично или потпуно нестану кроз време, тако што у оквиру мозга друге неуралне мреже преузму функцију изгубљених.
Проблем код аутизма је што је много неуралних мрежа захваћено развојним проблемима и што нема „неоштећених“, које би лако могле да на себе преузму недостајуће функције. Али, те неправилно развијене мреже и даље имају велики ниво дечије флексибилности и могу да се умреже на нове и другачије начине — те да тиме нађу начин да постану функционалне.
Сетите се како дете учи да хода. Оно мора да гледа око себе и размишља активно о сваком покрету. Дословно не зна које мишиће треба да згрчи, колико снажно и када, како би постигло комбинацију покрета потребну за ходање. Али кроз месеце и године вежбе, нервне мреже које контролишу ход се тренирају и постају све боље и боље, док на крају ход не постане потпуно аутоматски процес. Још компликованије и спорије иде учење како да се контролишу шаке и како да се пажљиво манипулише објектима које дете држи у руци.
Учење код аутистичног детета и даље функционише на исти начин: да би се стекла нека нова вештина, потребан је упоран, дуг рад, кроз месеце и године. И то са додатним проблемима — аутистичном детету су многе активности (поготово друштвене) јако непријатне и тешке, и тамо где друга деца иду радо и радознало, аутистично дете одбија сарадњу и пада у плач или агресију.
Екстремно фокусиране или репетитивне активности одузимају време и пажњу од увежбавања вештина које су битне за даљи живот. Лоше повезане мреже такође третирају многе стимулусе из околине као претерано снажне или неочекиване, што доводи до страха, беса, или (опет) плача.
Другим речима, учење функционише на исти начин као и код неуротипичне деце (тј. деце која се развијају на уобичајени начин), само што је притом много теже, спорије, и окружено разним препрекама.
Али од тога не може да се побегне. Навести мозак да се умрежи тако да омогући вештине потребне за нормалан живот је једини правац који даје икакву шансу, бар за сада. Јер, као што ћемо видети у следећим деловима, лекови су за сада још увек на нивоу третмана симптома — а и ту под знаком питања у многим случајевима.
Како се ова способност умрежавања користи? Тако што се дете уводи у системе вежби и терапија у којима се упорно, опет и опет и опет, вежбају основне вештине и способности које се нису правилно развиле. Није увек све најјасније и варијабилност је огромна; поврх великих разлика у самим врстама аутизма, у употреби је много различитих приступа; а ако ћемо искрено, способност и знање терапеута такође могу драстично да варирају.
Код средњих и тешких облика аутизма, једини системи терапија за које се показало да имају стварне и конзистентне позитивне ефекте спадају у систем зван Примењена анализа понашања (енгл. Applied Behavior Analysis). Ово је широка група интервенција, које имају заједнички принцип у томе што су базиране на најпростијој могућој линији акције и реакције у когнтивним системима: детету се даје стимулус, чека се реакција, и онда се даје награда за правилну реакцију. Терапије из ове групе обично захтевају да терапеут ради са дететом директно (значи једно дете, један терапеут; што може да постане скупо); а терапијске сесије морају да буду честе, некада свакодневне.
Овај систем је предмет многих лоших гласина, јер је током 70-их и 80-их година такође и укључивао казне (ако дете не одговори на стимулус са правилним понашањем), а некада и вербално или чак физичко насиље. Данас такве ствари нису дозвољене (или бар не би требало да буду; ако нађете терапеута који користи такве приступе, то треба пријавити надлежним институцијама). Цео процес је генерално много хуманији, мада је и даље јако напоран и за родитеље и за децу.
Чак и код ове најбоље потврђене групе приступа, укупан ниво ефикасности није осигуран; јасно је да код значајног дела аутистичне деце помаже. Међутим, исто је тако јасно да постоји и значајан број деце којима овај приступ ништа не вреди.
Осим примењене анализе понашања, постоји на десетине других приступа, од којих је само мали број показао мерљиве ефекте. Неурофидбек, терапија животињама, музичке терапије, и други приступи су предложени, испробани, и показали су се углавном неуспешним. Многи од њих се и даље нуде и могуће је да постоје појединачна аутистична деца којима користе — али у већини случајева представљају губљење новца и времена.
Дуго је такође био јако популаран модел зван сензорна интеграција, у коме се покушавало тренирање аутистичне деце да боље толеришу спољне стимулусе (звукове, додир, итд.). Ово се изводило кроз масаже са „дубоким притиском“, ношење јакни са теговима, пуштање контролисаних звукова… Али систематичне анализе показују да такви приступи имају јако мало ефекта и ретко вреде уложеног напора.
За одрасле аутистичне особе постоји низ интервенција које су показале мале, али конзистентне ефекте. Код више функционалних и вербалних особа, когнитивно-бихевиорална терапија често постиже значане позитивне ефекте у контроли специфичних симптома који ометају живот. Код мање функционалних особа, групне терапије у којима се уче друштвене вештине и комуникација често повећавају способност за независан живот.
Све ове интервенције су, наравно, много компликованије него узимање некакве пилуле. А шта знамо на том нивоу?
4.2 Фармаколошке интервенције
Фармаколошке интервенције за аутизам су веома ограничене. У САД, само два лека се могу директно преписати „за лечење аутизма“: антипсихотици рисперидон и арипипразол. Ово су супстанце које се чешће користе у лечењу шизофреније и психозе; код аутизма, они нити лече нити поправљају саму болест, већ служе да смање агресију и иритацију код деце и одраслих којима је то изражен проблем.
Други лекови се преписују по потреби за контролу симптома. Антидепресиви из ССРИ класе се често преписују за депресивне симптоме који прате аутизам и зато што у неким случајевима помажу код изражених репетитивних и стереотипизованих понашања. Постоји неколико студија доброг квалитета које су нашле позитивне ефекте оваквих лекова. Но, имамо и јако добре мета-анализе (највиши стандард за податке у медицини) које указују да је корист од оваквих лекова нејасна и да они вероватно више одмажу него што помажу.
Такође често преписивана класа лекова су стимуланти, који се дају у случајевима када су аутистична деца и хиперактивна и када имају проблема са фокусирањем пажње. И код ових лекова је питање да ли у ствари помажу и да ли ниво побољшања оправдава ниво негативних нуспојава.
Другим речима, ниједна терапија се није показала вредном „против аутизма“ у целини. Али пошто је у питању изразито разнолика болест, јако је тешко рећи да нешто хоће или неће помоћи у конкретном појединачном случају.
Укупан поглед се може изразити на следећи начин: лекове вреди давати само ако производе значајно, очигледно, и недвосмислено побољшање. Ако је након узимања лека можда нешто боље, али није баш јасно, можда и није… онда највероватније треба наћи неки други начин за решење проблема. Ово је поготово случај код деце, јер лек уноси нови фактор који мења активност неуралних мрежа у оквиру мозга који управо има проблем са развојем и структуром таквих мрежа.
Наравно, понекад нема избора. У случајевима у којима постоји неки заиста изражен проблем који апсолутно мора да се реши (рецимо, ако је ниво агресије толики да представља директну физичку опасност за родитеље или медицинско особље), фармаколошке интервенције постају неопходне и неизбежне.
Шта осим овога? Па, постоји више десетина научних група које раде на разним лековима који су усмерени на ефекте појединачних мутација повезаних са аутизмом. Али таквих мутација, да се подсетимо, има јако много. Ако се развије третман који, рецимо, помаже против проблема у умрежавању који су резултат мутација у НЛГН3 гену — то ће помоћи деци код којих је баш тај квар у баш том гену баш најважнији критични проблем, али то је јако мали проценат укупних случајева. Исто важи и за друге сличне циљне гене око којих почињу истраживања.
У току је развој и неких ширих третмана, али можемо да очекујемо да ће и они скоро сигурно имати варијабилне и тешко предвидиве ефекте на само мањи део случајева (пример овога је баловаптан, антагонист вазопресин рецептора који је тренутно у другој фази клиничких истраживања).
4.3 Дијетарне и алтернативне интервенције
Велики проблем за родитеље аутистичне деце чини нешто што можемо назвати „искрене неистине“ које често долазе од других родитеља деце са аутизмом.
Процес којим оне настају је једноставан јер аутизам, у већини случајева, није болест која стоји у месту. Дете наставља да се развија, миц по миц, и у већини случајева напредује бар мало из месеца у месец и из године у годину. Када се напредак деси, то често буде у наглим корацима, у тренутку када мозак дође у неки нови развојни стадијум, или нађе начин да заобиђе погрешно развијене мреже и успостави правилну везу у неком специфичном систему.
Истовремено, већина родитеља аутистичне деце непрестано испробава разне препарате и приступе, како медицинске тако и немедицинске. И већина таквих ништа не постигне, али с времена на време… давање неког таквог препарата се поклопи са кораком напретка код детета. И ту онда настају приче типа: ето, он ништа није говорио, и онда сам почео да му дајем овај препарат, и он је проговорио прву реч! Сад ћу да му дајем тај препарат непрестано!
У стварности, наравно, дете би проговорило ту реч без обзира на препарате. Могло се десити да уместо препарата буде нека вежба, или да буде нека дијета; и онда би тај успех и напредак био приписан тој вежби или дијети. Што ствара парадокс: тај родитељ сад другим родитељима рекламира “магични препарат” који у ствари ништа не ради (и може можда чак и да и штети, поготово дугорочно).
Али тај родитељ притом говори истину. Он је заиста дао детету тај препарат, и детету је заиста било боље после тога! И тако настаје нова гласина, или подршка за неку стару гласину, и наставља се коришћење надрилекова и пумпање новчаника псеудонаучницима.
У току досадашње каријере, видео сам родитеље који су покушали све од витамина до варикине, од молитве до медитације, од путовања лекарима у Израелу до путовања шаманима у џунглама Амазоније.
По ономе што сам видео, ништа од свега тога се није показало нешто посебно делотворним. Али… моје личне опсервације нису научна студија и не треба да се тако третирају. Тако да могу само да поделим своје лично искуство и да замолим родитеље који ово читају да буду јако пажљиви, по истим принципима као и са званичним лековима.
Пратите да ли нешто заиста помаже, да ли је разлика сигурна и очигледна. Пазите се веома скупих ствари, оне су (скоро увек) чисте преваре, нечији покушај да брзо згрне лову пре него што родитељи укапирају да је то све магла. И пре свега осталог, немојте децу уводити у екстремне терапије типа ММС/хлор диоксид или келације; такве ствари су опасне по живот, и апсолутно не вреде ни новца ни ризика по здравље детета.
Сличан проблем важи и за дијете, које су јако честе интервенције код аутистичне деце. Као и код лекова, имамо низ добрих студија и мета-анализа које прилично јасно показују да ниједна од популарних дијета не функционише против симптома аутизма у генералном смислу.
Као и код лекова, овакве студије не значе обавезно да одређена специфична дијета неће помоћи одређеном (појединачном) детету. По ко зна који пут у овом тексту понављамо, аутизам је широк спектар болести са разним манифестацијама, јер то не сме да нам побегне из видокруга. Као што смо већ поменули, пробавни проблеми су свакако део симптома аутизма код многе деце. Сасвим је могуће имати аутистично дете које не уме да комуницира, а које притом има значајне проблеме са пробавом млека или глутена.
Ово нас води према истој општој стратегији као и са лековима и суплементима: ако пробате неку дијету код свог детета, гледајте да ли постоје снажни, јасни, очигледни и конзистентни ефекти. Ако нека дијета можда нешто мало помаже, „ето не знам изгледа ми као да је мало боље“, онда то није довољно. Разноврсна исхрана је веома битна за сву децу, са аутизмом или без њега, и не треба је ограничавати без доброг разлога.
5. Закључак
Овај текст је писан као релативно детаљан и дубок, али надам се такође и макар донекле приступачан преглед ове неуролошке болести. И надам се да ће можда бити од користи макар неким родитељима аутистичне деце.
Али закључак текста желим да усмерим према свим другим потенцијалним читаоцима, онима који немају аутистичну децу. Наиме, мало се бринем да овај текст не буде упортребљен у лошем и деструктивном правцу.
Проблем је можда најлакше илустровати на примеру.
Пре пар година сам имао дискусију са једним пријатељем, биохемичарем, који ми је узнемирено причао о страшном случају у својој породици. Једна његова далека рођака је добила дете, и то дете је добило дијагнозе аутизма и менталног успорења још у току прве године живота; значи, озбиљан случај са значајним симптомима. Та жена је пар година касније одлучила да покуша лечење хипербаричном терапијом (излагање високим притисцима ваздуха обогаћеног кисеоником, у специјалним коморама). И то је тог мог пријатеља јако погодило.
„Је л’ можеш да верујеш да је она искамчила паре и од моје мајке за такву глупост?“ љутито ме је питао. „И то због аутизма! Ајде да је рак, па да разумем“.
И сад, он је делимично у праву: та терапија јесте бацање новца, неће помоћи, и чак може да буде и штетна по здравље детета. Али то није најважнији део ове ситуације.
У току даљег разговора сам полако установио да овај мој пријатељ у ствари никада није ни срео то дете и да не разуме какве оно симптоме има. Такође сам установио да он о аутизму има мишљење које је јако често у широј јавности, потпиривано разним ТВ серијама и филмовима: да су аутистична деца нека врста чудних генија, добрих са математиком, лоших у комуникацији и опхођењу према другима; да их јако занимају возови и лего коцкице и да су, ето, чудни и склони опсесијама.
Мој пријатељ није глуп нити необразован. Случајеви високофункционалног аутизма и те како постоје и могу бити повезани са високим нивоима интелигенције. Од великих научника као што су Исак Њутн и Никола Тесла, преко великих уметника као што је био Микеланђело, све до глумаца и бизнисмена (Ентони Хопкинс, Бил Гејтс) — историја је пуна људи који могу да упадну у дијагностичке критеријуме аутизма, а који су ипак оставили огроман траг на историју и на човечанство.
Али ти људи представљају случајеве на оном блажем, високофункционалном делу спектра. Када су били мали, умели су да говоре, пратили су највећим делом нормалан когнитивни развој, нису имали велике недостатке или регресије. Такође нису имали коморбидитете или друге повезане болести о којима смо говорили овде.
Ово је тачка у којој дијагностичка ширина аутизма посебно лоше утиче на разумевање болести од стране јавности. Око 35–40% дијагноза аутизма чине тешки случајеви, а још око 15–20% има врло значајне недостатке. Та деца на тежем крају спектра одрасту, али у 80% случајева никада не буду у стању да живе независно, чак ни привремено. До краја живота ће им требати свакодневни надзор и нега.
Да поновимо: 80%. Четири од сваких пет тежих случајева.
Сетите се оне листе коморбидитета: аутизам у већини случајева иде у пакету са епилепсијом, са менталном ретардацијом, са разним другим психичким и физичким проблемима. Генијалност је међу аутистичним особама у ствари једнако ретка или ређа него код неуротипичне деце. Једине заиста конзистентно примећене предности су у пољима визуелне и просторне интелигенције — али и ту је питање да ли се ради просто о изолованој адаптацији (слепи људи развију јако осетљив додир у недостатку вида; могуће је да аутистичне особе развију визуелну интелигенцију у недостатку друштвених категорија).
Такође, обратите пажњу да се о аутизму скоро увек прича само у контексту аутистичне деце. И ја сам већи део овог свог текста тако написао, практично инстинктивно; јер је јако тешко размишљати шта се дешава када то аутистично дете постане аутистични човек, или аутистична жена. Дечији напад агресије се може зауставити загрљајем; напад агресије код тридесетогодишњег мушкарца је потпуно другачија прича. Мењање пелена особи која не може да користи ни ношу је једна ствар када та особа има пет година, сасвим друга када има педесет.
Шта ви можете урадити?
Не може се речима описати какав притисак ова реалност производи на њихове родитеље. Нико од нас који немамо тешко оштећено дете не може да заиста схвати ту мешавину љубави и очаја, жеље за бољом будућношћу и исцрпљености пред сталним напором који сваки корак у животу захтева. О проблемима које ово често производи за друге аспекте живота (запослење, брак, другу децу у породици) да и не говоримо.
Савети и анализе из горњег текста представљају најбоље тренутно постојеће научне информације које су мени доступне. Али то се не сме користити као оправдање да се науком „лупају ћушке“ родитељима који се боре са овим из дана у дан. Верујте да они имају довољно изазова пред собом и опростите им ако повремено повуку неки вама несхватљив очајнички потез, или ако донесу одлуку да буду макар привремено љути на свет.
Ако желите да помогнете на личном нивоу, питајте неког од тих родитеља како. Сами ће вам рећи шта им треба. Ако желите да помогнете на неком ширем друштвеном нивоу, постоји низ циљева који стоје пред свима нама.
Један велики проблем су услови у домовима за бригу о ментално оболелима; многи су у недопустиво ужасном стању. Замислите како то тек изгледа из перспективе родитеља који знају да ће дете порасти, да више неће моћи да га контролишу, и да постоји добра шанса да оно заврши у таквом дому. Активирајте се по том питању, на локалном и друштвеном нивоу, направите разлику.
Ако желите нешто шире и апстрактније, још један очигледан проблем је ниво загађења ваздуха, који је неодрживо лош у нашим крајевима; потребни су виши стандарди за издувне и индустријске гасове. Ту већ постоје организације и друштвени притисак; али овај текст би требало да вам да још више разлога да се то гура.
Можемо да почнемо и од акција чишћења дивљих депонија, инсистирања на кажњавању људи који их производе, и инсистирања на правилном одлагању токсичних отпада. Јер сви отрови којима кроз ваздух, воду, и храну излажемо данашње труднице значе да ћемо сутра имати још више угрожене деце у свим категоријама.
Нико од нас не може да излечи мозак аутистичног детета, не још. Али барем ове проблеме можемо да почнемо да решавамо.
Аутор: др Милош Бабић, молекуларни биолог и неуробиолог
Извор и референце текста: Медиум